今天是我在台中榮總感染科的最後一天，
今天結束，我的PGY
course就剩下另外兩個月的內科了。
其實這個月在感染科算是過得蠻開心的。
有人說感染科就是很犀利很刻薄的一科，對抗生素的使用有強烈的控制慾，
我覺得還好，三位總醫師我都覺得我還算是處得來，
育蕙大夫和駟榮學長那種近乎外科醫師的乾脆個性我剛好很喜歡，
尤其是育蕙大夫每天固定時間查房、查完房就各自去忙，這種schedule實在是太完美了
總之clinically雖然偶爾還是碰到一些critical的病人，
但是generally我覺得是ok的。
說這些，我的重點是，問題不是感染科，我想應該也不是內科。
這是一個universal的現象，
以前我不是不知道，只是PGY的這個training讓我看得更清楚了，
第一點，只有願意犧牲個人生活、家庭經營、健康和自尊的人，才有辦法走四大科
第二點，要嘛這個醫療環境是X,
要嘛所謂醫療品質是X,
要嘛兩者都是X.
反正我現在很篤定我去走麻醉科這種相對的二線科是對的，
然後對四大科的同學和學長姐至上最深最深最深的敬意，請各位保重。
我要說的是第二點。
Somehow可以說，PGY的paper work training在我身上是成功的，
怎麼說？就是這些paper
work一直寫，一直分析我們的個案，就會越來越清楚我說的第二點是真的。
讓我舉個例子。
這不是一個實際的病人，是混合了我在感染科碰過的很多病人的問題組裝起來的虛擬個案
你可以相信，也可以不相信。
也許這篇文章出來我會被我爸媽關切、會被醫院關切，甚至很幸運的被媒體關切
我也無所謂，反正故事裡每個事件真的都發生過。
故事是這樣。
一個80歲的阿婆，來醫院是不明的主訴，下背痛、胸痛、雙腳無力。
神經科、心臟科、骨科醫師都去看過，
沒有明確的急性症狀，實在不知道應該收哪一科
但是病人家屬非常緊張，持續質問急診室醫師「怎麼可以不知道原因就回家，一回家馬上又要回來怎麼辦？」
所以只好繼續在急診室留觀，
急診室無計可施，做了一堆檢查，包括電腦斷層在內，無巧不巧電腦斷層就發現一個腎上腺腫瘤
找新陳代謝科醫師，新陳代謝科表示這是不急之務，跟主訴症狀無關，門診追蹤即可。
三天後急診室跟諸位總醫師收到公關室簡訊「徐中雄副市長辦公室來電關切，希望可以讓病人住院治療」
所以最後因為阿婆在急診室有發燒一次37.8^C,
發炎指數和白血球都略高於正常值，
所以就收來我們感染科的service
‑不知道這到底算什麼東西，只好因為不久前曾經泌尿道感染住院，
勉勉強強寫個診斷說「泌尿道感染經部份治療
(UTI s/p partial treatment)」， 打個cefazolin意思意思。
來到病房，其實阿婆人好好的沒事，也沒發燒；走來走去，顯然也沒有雙下肢無力，一直想回家。
只有三不五時喊一下胸痛，每次喊只好每次醫師護士跑去看、每次到的時候都好好沒事，
但還是只好每次做心電圖、每次抽心肌酵素，
會診心臟內科，超音波也做了，除了以前就有的心律不整之外沒有任何發現
家屬不知打哪瞭解胃潰瘍也可能會胸痛，在家屬的強烈要求之下只好連胃鏡都做了
只有一個GERD
LA A, 圈內人都知道這只是腸胃科為了要跟健保局請錢所以硬寫的診斷，其實際意義就是正常。
為了雙下肢無力，檢查電解質發現血鈉低，所以抽了一堆血最後覺得是SIADH,
是SIADH反而麻煩，更多檢查要做以查原因，包括各種肺部疾病、腦部疾病、腫瘤，
主治醫師說，不做。要做，去腎臟科做，感染科做這些檢查貴死了，一定被剔退
打電話去會診腎臟科問腎臟科願不願意收這個病人去做進一步檢查，
腎臟科總醫師劈頭就酸，
為什麼這個檢查也還沒做、那個檢查也還沒做就要找我們？
骨科方面，說想排除脊椎感染或神經壓迫的話要做MRI,
所以只好排了MRI,
結果MRI的排程排到兩個星期後。
打電話去MRI室問，說有沒有可能給我們一個確切的時間？不然實在很想讓病人出院回家，等時間到再來就好
MRI室說沒辦法，於是就只好讓病人在病房一直等一直等一直等，
人好好的走來走去、沒有發燒、沒有抗生素、沒有無力，偶爾胸痛，等MRI.
心臟內科說門診追蹤、腎臟科說門診追蹤、新陳代謝科說門診追蹤，
家屬說全部都要門診追蹤他們那有辦法一直帶阿婆來醫院？阿婆體力又不好，要在醫院等一天看四科會撐不住
你們就不能一次檢查完嗎
同一時間樓下急診室有兩個肺炎呼吸衰竭的阿公、一個懷疑感染性心內膜炎的阿婆、一個咽喉深部感染高燒五天的年輕人
通通在兵荒馬亂的急診等病房
我不知道這要怎麼解決，我也不想討論這要怎麼解決。
誰看了都知道這樣的醫療大有問題，我只是想藉由他們對PGY的要求，來很有條理地分析，
在這樣的環境下，
你怎麼可能這樣要求醫護人員，尤其根本就是醫院最底層的小人物PGY?
PGY對於受訓學員的要求，有所謂「六大核心能力」。
這所謂六大核心能力，我一直覺得是很虛無縹緲的東西，其中很多項目我覺得根本只是個概念，我其實不太知道要怎麼具體化。
所謂六大核心能力是這樣
1. 病患照護能力
2. 醫學知識
3. 人際關係與溝通技巧
4. 專業素養
5. 從工作中學習
6. 醫療體系內行醫
另外，針對所謂「醫療品質」 ，有六個要求
1. 安全的醫療
2. 及時的服務
3. 有效用的處置/實證醫學
4. 有效率的服務/不浪費醫療資源
5. 平等的就醫
6. 以病人為中心
將這兩個要求組合起來，就變成一個所謂「健康照護矩陣」，也就是我在PGY這十個月來最討厭的作業
這個矩陣要怎麼玩？
借用上面的虛擬病人，我舉個例，比如討論六大核心能力的「醫學知識」好了
醫學知識+安全的醫療：我的處置是否有做到Do
no harm? 我是否避開了不需要的、有風險的檢查？
結果是沒有，我明明知道atypical
chest pain + normal EKG, 而且病人沒有risk
factor, 應該不會CAD,
可是我還是為了避免是CAD,一直一直一直幫病人抽血，然後病人就挨了很多針被抽走很多血，只是怕萬一真的非常非常倒楣是CAD,
病人家屬會告我為什麼沒檢查出來。
醫學知識+ 及時的服務：我是否能在第一時間得到正確診斷，並立刻加以治療？
結果是沒有，受限於健保，所有的VS都怕檢查跟藥物被核刪，所有的總醫師都怕收到會佔床佔很久又無法快速得到確切診斷的病人，結果就是我也知道腎上腺腫瘤該查、SIADH該查，結果所有人通通都說門診治療，然後第一線照顧病人的小小PGY一邊被家屬罵、一邊被總醫師和VS罵。
醫學知識+ 實證醫學：我們使用的檢查和治療，有沒有充分的醫學根據？
明明病人除了那一次的低燒就沒再燒過，白血球跟發炎指數都僅略高於正常值，根本沒有證據顯示這個病人是感染症，甚至沒有發燒，連不明熱也不是，有實證醫學證明電腦斷層可以診斷不明主訴嗎？有實證醫學證明Cefazolin可以預防性使用以避免未知的感染嗎？沒有。
醫學知識+不浪費醫療資源：我們的醫學知識能否判斷出不需要的檢查與治療、決定哪些病人該住院、哪些病人該回家？
我們的知識是沒問題，我覺得這個病人從頭到尾就不該收住院，收住院也不該收感染科，問題是在家屬強烈要求以及防衛性醫療之下，我們還是浪費了大筆醫療資源，讓病人住院也不知道在住什麼，做電腦斷層也不知道想看什麼，會診這個會診那個增加所有醫護人員的工作量，最後結果都是一樣的。
醫學知識+平等的就醫：我們的醫學知識能否判斷那些病人才是該住院的病人？要如何才能讓有限的醫療資源幫助到更多的人？
腳趾頭都看得出來這個病人收住院就是「不」平等就醫最好的例子，徐中雄副市長拜託就可以收住院做一堆不知道要看什麼的檢查？這個病房根本就應該要給那兩位呼吸衰竭的杯杯，電腦斷層應該要給深部咽喉感染的年輕人，心臟超音波要給懷疑感染性心內膜炎的阿婆。
醫學知識+以病人為中心：我們能否根據我們的醫學知識，選擇最符合病人利益與意願的治療？
辦不到，因為當今的社會環境必定讓醫師傾向防衛性醫療，也就是明知可能性非常小，但為了那百萬分之一的可能性發生了就會被告，檢查/治療還是要做；可是當今的健保制度必定又讓醫師傾向保守，跟本科無關的檢查治療一概不做以免被剔退，也避免爆DNR預算，到最後的選擇完全只是economic和legal的選擇，可能會告我的救多做，應該不會告我的就少做，跟醫學知識完全沒有關係。
To be very honest, PGY的paper
work就是要我們檢討這些東西。
每個月都要一份，而且這還只是這個矩陣的6*6裡面的其中1*6而已。
還要不要再討論另外的幾個組合？
讓我們來看看「醫療體系內行醫」好了
什麼樣的醫療體系？健保、無分級轉診制度、大型醫學中心、大量的評鑑活動、專科化、PGY制度、醫糾盛行的醫療體系。
醫療體系內行醫+安全的醫療：在這樣的環境下，是否能對病人做到do
no harm?
辦不到，因為這樣的醫療體系一定是所有病人都往醫學中心擠，護病比不足，病安一定受影響。另外，防衛性醫療的結果也會讓病人抽很多不該抽的血、打很多可能會過敏傷肝傷腎的藥物。對於「具體的病人安全」比如跌倒、管路滑脫等問題的注意倒是蠻積極的，於是護理人員就多出一拖拉庫的評估單和同意書要寫。
醫療體系內行醫+及時的服務：在這樣的環境下，是否能做到及時的服務？
辦不到，因為所有人都往醫學中心擠，醫師不夠、護士不夠，當然不可能做到及時的服務，然後護士被病人罵、醫師被家屬投訴。MRI反正健保付錢，健保就算最後不付錢也是醫院要付錢，總之部分負擔便宜得要命人人都可以做，最後人人要等MRI。為了想要趕快做到MRI,
第一線照護醫師的工作就是努力打電話拜託MRI室、拜託影像科總醫師有空位的話讓我們插隊，結果就變成人人打電話、住院醫師花了一堆時間打電話還要被影像科罵，然後人人都插隊，最後的等候時間還是一樣的。
醫療體系內行醫+實證醫學：在這樣的環境下，醫療處置是否能完全根據證據來執行？
我們盡量，可是很多時候為了避免被投訴，又沒時間苦口婆心長篇大論解釋，所以到最後還是by病人或家屬的order,
想要止痛藥給止痛藥、想要安眠藥給安眠藥、想要胃藥給胃藥，儘管沒有證據顯示這些藥物對症狀控制有好處。
醫療體系內行醫+不浪費醫療資源：我們能否在這樣的環境下，盡量節省醫療資源？
基本上健保來個DRG就是想要這樣搞醫師的，想說給你固定的月薪，看你會不會比較勒緊褲帶過日子，只是就跟我們的政府有異曲同工之妙，景氣好、業績高的時候薪水不漲，油電雙漲、萬物皆漲的時候也是死不調漲，以致於我們現在用的是2002年的預算在買2012年的醫療，就像我們用的是1994年的薪水在加2012年的油。能不能不浪費醫療資源？能，我們也超想的，可是不好好浪費一下就會被投訴就會被告，最後還是legal和budget,
Dochi?
醫療體系內行醫+平等的就醫：我們能否在這樣的醫療體系下做到人人平等？
理論上健保面前似乎人人平等，只是我也很驚訝原來「徐中雄副市長拜託」這種事情在台灣還真的存在，果然之前慈濟七年給我的訓練讓我有點太善良。一開始有沒有平等的就醫？顯然是沒有；住院歷程有沒有平等的就醫？也沒有，還是一樣會吵的孩子有糖吃，威脅要告我的病人和病家就檢查多做一點藥多開一點。平等的就一還有什麼issue?
一時之間想不到。
醫療體系內行醫+以病人為中心：這樣的醫療環境能否做到以病人為中心？
辦不到，理論上我們好像應該提供這樣的服務，在一次住院期間就把所有科別找來會診，把所有檢查全都做完，這樣就不用讓病人回家之後又要一遍一遍地來門診等候。可是現在這個制度下這樣搞就變成負責的科別千百會、所有的費用全部算在該科頭上，其他科就算發現了有自己的問題，為了不想佔自己科的床、吃自己科的預算當然最好都是在別人的科裡解決，所以不願意接手，講難聽一點就是真的變成人球。有沒有以病人為中心？顯然是沒有。
好了。
然後PGY的作業要求，我們要針對這些沒做到、辦不到、不可能的事，寫「檢討與改進方法」，
還不只什麼如何改進，還有「誰來改進」、「如何執行」、「如何評估」
可是我們這樣根據這個強大的「健康照護矩陣」分析下來，
你就會發現我一開始說的第二點，要嘛這個醫療環境是X, 要嘛所謂醫療品質是X, 要嘛兩者都是X
這也就是我這篇文章要說的事
我目前根據我的護照要求所理解的，
醫策會 對PGY的基本要求什麼敗血症、基本縫合技術、中央靜脈導管放置、同理與溝通我到現在都還是覺得對慈濟的畢業生來說，這些項目根本就是intern程度。
要說這個PGY course讓我學到什麼，
就是如何用這些工具理性分析之後得到以上很感傷的結論。
什麼以病人為中心、什麼有效率不浪費，這根本跟所謂的體制內行醫就相衝突
legal和economic和academic之間，很多時候也通通相衝突
我們這些可憐的小小PGY在第一線照顧病人，試圖在這台破爛又沈重運轉起來還會鏘鈴哐瑯響的健保醫療機器下尋求一個平衡點，
結果就是被家屬哭/質問/罵，被總醫師質問/罵，被VS罵。
可以自保不要崩潰就不錯了，
還談什麼誰來改進、何時改進、如何改進？
我曾經天真的以為這些事情只要充分的溝通、好好對家屬和病人做衛教、
站在病人的角度為病人想、等等等等，這些問題就可以一一解決。
但是就跟我run
PGY前想走外科，run
PGY到一半我就決定走麻醉科一樣，
run PGY前我這麼單純地覺得，run PGY到一半我就知道這些問題要靠我們的「同理」、「溝通」
「熱情」、「以病人為中心」來解決，
根本不可能。
這就是PGY讓我學到的事。
第一點，四大科環境真的很險惡，不是有熱情就能走的。
除了醫療工作本身就已經很繁重了之外，還要面對無數狗屁倒灶的行政問題，
除非有心裡準備放棄健康、放棄家庭、放棄自尊、放棄自由，否則不要走四大科。
第二點，學習填寫各種paper
work要求的評估表格讓我清楚看透，
要嘛這個醫療環境是X,
要嘛所謂醫療品質是X,
要嘛兩者都是X。
以上。
